Documentos que deben acompañar al formulario

Fotocopia del DNI del Interesado

En caso de ser extranjero, fotocopia de la tarjeta de residencia
Intrucciones para cumplimentar el formulario
Datos personales
En este apartado se consigna todos los datos personales del interesado.
En caso de ser extranjero, en el apartado de DNI se consignará el número de la tarjeta de residencia
Reclamación
Se debe rellenar este apartado con todos los datos que justifique la reclamación.
Se puede aportar documentación complementaria para justificar la reclamación
 

RECLAMACIONES
1.- Datos personales del/de la interesado/a
 
PRIMER APELLIDO* SEGUNDO APELLIDO* NOMBRE* NUM. DNI*
DOMICILIO*
Nº/ESC/PISO/PTA*
CÓDIGO POSTAL *
 
LOCALIDAD* PROVINCIA*
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
2.- Reclamación
 
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente certificación
  En Madrid, a  de   de 
 
 
* son casillas obligatorias      
 
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