Documentos que deben acompañar al formulario

Fotocopia del DNI del Interesado

En su caso, fotocopia del DNI del Representante legal
Documentación acreditativa de la representación legal o Guardador de Hecho
Fotocopia del informe médico o psicológico que avalen las deficiencias alegadas
En caso de ser extranjero, fotocopia de la tarjeta de residencia
 
Intrucciones para cumplimentar el formulario
Datos personales
En este apartado se consigan todos los datos personales del interesado.
En caso de ser extranjero, en el apartado de DNI se consignará el número de la tarjeta de residencia
Datos de minusvalía
Consigne el tipo de minusvalía que padece
En el apartado de grado debe consignar el porcentaje de la minuvalía en número
Representante Legal
Este apartado sólo se rellenará cuando la solicitud es presentada por una persona diferente al interesado
 
RECONOCIMIENTO DE MINUSVALÍA
1.- Datos personales del/de la interesado/a
 
PRIMER APELLIDO* SEGUNDO APELLIDO* NOMBRE* NUM. DNI*
DOMICILIO*
Nº/ESC/PISO/PTA*
CÓDIGO POSTAL *
 
LOCALIDAD* PROVINCIA*
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
FECHA DE NACIMIENTO*
Día
Mes
Año
  
 
 
SEXO
H
M
 
EDAD
    
ESTADO CIVIL
 
2.- Datos de la minusvalía
   
LA DEFICIENCIA QUE ALEGA ES:
FISICA
 
PSIQUICA
 
SENSORIAL
 
TIENE RECONOCIDO GRADO DE MINUSVALÍA:
GRADO*
 
3.- Datos del representante legal
   
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NUM. DNI
DOMICILIO
Nº/ESC/PISO/PTA
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD PROVINCIA
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
RELACIÓN CON INTERESADO:
4.- Lugar de notificación (si es diferente del solicitante y del representante legal)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DOMICILIO
Nº/ESC/PISO/PTA
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD PROVINCIA
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente certificación
  En Madrid, a  de   de 
 
 
* son casillas obligatorias      
 
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